Начальнику ФКУ ИК-5 УФСИН 

России по г. СПб и ЛО

полковнику вн. службы Г.В. Сальчук

от __________________________________

(ФИО полностью)________________________

паспорт  серия___________ №___________

выдан_______________________________

  (кем, когда)____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас, предоставить мне дополнительную услугу в комнате длительного свидания за пользование:

  1. _________________________________________________________________________________
  2. _________________________________________________________________________________
  3. _________________________________________________________________________________
  4. _________________________________________________________________________________
  5. _________________________________________________________________________________
  6. _________________________________________________________________________________
  7. _________________________________________________________________________________

__________________                           ________________________                     ___________________

                                      (дата)                                                                      (подпись)                                         (расшифровка подписи)